Alten- und Pflegeheim Fritz in Murrhardt
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Unterlagen für die Heimaufnahme

Anmeldeformular
Generalvollmacht / Betreuerausweis
Geburtsurkunde
Personalausweis oder Meldebescheinigung
Schwerbehindertenausweis
Krankenversicherungskarte
Befreiungskarte der Krankenkasse (falls vorhanden)
ärztlicher Fragebogen
Medikamentenplan
noch vorhandene Medikamente
Antrag Pflegekasse zur Kostenübernahme
Einstufungsbescheid der Pflegekasse
Bankeinzugsermächtigung
bei Ehepartnern außerdem: Heiratsurkunde / eingetragene Lebensgemeinschaft; Sterbeurkunde des Partners / der Partnerin
bei Kostenübernahme durch das Sozialamt: Kopie der Anträge bzw. der Bescheide

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Anmeldung zur Heimaufnahme Anrede Frau Herr Name (Pflichtfeld) Geborene Adresse (Pflichtfeld) Derzeitiger Aufenthalt (Pflichtfeld) Geburtstag(Pflichtfeld) Geburtsort(Pflichtfeld) Familienstand Konfession Staatsangehörigkeit Beruf

Angehörige 1 Adresse Wie verwandt Telefon

Weitere Kontaktinformationen Angehörige 2 Adresse Wie verwandt Telefon Betreuer Adresse des Betreuers Hausarzt Adresse des Hausarztes Krankenkasse Termin zur Aufnahm Kostenträger:
Wird Unterstützung durch die Sozialhilfe bezogen oder beantragt? Ja Nein Die Kosten werden bezahlt durch E-Mail (Pflichtfeld) Datum(Pflichtfeld) Ort(Pflichtfeld)

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Das Formular wird elektronisch versandt und ist ohne
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